Kirjaamisvelvollisuus koskee kaikkia terveydenhuollon asiakkaiden parissa hoitotyötä tekeviä henkilöitä, mukaan lukien hoiva-avustajia. Sen tarkoituksena on edistää potilasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta sekä helpottaa niin omaa kuin kollegoidenkin työtä.

– Toisinaan vastaan tulee käsite rakenteinen kirjaaminen, mikä tarkoittaa tiedon kirjaamista ja tallentamista yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden avulla sekä asiakastietojärjestelmään että valtakunnalliseen Kanta-järjestelmään. Pääsääntöisesti hoitajien yksittäiset kirjaukset eivät siirry järjestelmistä Kanta-palveluun, vaan siellä näkyvät lähinnä Pegasokseen tehdyt väli- ja loppuarviot, sairaanhoitaja ja kouluttaja Antti Räsänen sanoo.

Sen sijaan potilastietoihin kirjoitetuista teksteistä osa siirtyy myös Kantaan.

– On hyvä muistaa, että asiakkaalla on Kannassa olevien kirjausten lisäksi oikeus nähdä myös ne yksittäiset kirjaukset. Pyyntö tästä tulee esittää kirjallisesti.

Hyvin tehty kirjaus on lainsäädännön mukainen, helppolukuinen ja asiakaslähtöinen. Lisäksi se on tehty välittömästi asiakkaan kanssa asioinnin jälkeen tai viimeistään viiden vuorokauden kuluttua kohtaamisesta.

Sisältö kertoo asiakkaasta

Kirjaamiselle pitää aina olla tarve, toteutettu toiminto (hoito, ohjaus, kuntoutus) ja toteutuksen kautta saatu tulos. Asiakas on aina kirjaamisen ytimessä, mutta valitettavasti kirjaukset on tehty usein hoitajan näkökulma ja tekemiset edellä asiakkaan jäädessä sivuosaan.

– Kirjaamisen sisällön kuuluu kertoa, mitä asiakas on tehnyt, mihin asiakas pystyy ja tarvitseeko asiakas ohjausta. Ei ole tarkoitus luetella, mitä hoitaja on tehnyt. On luvallista kirjata myös lainauksia suoraan asiakkaan puheesta, jos on kysytty esimerkiksi, miten asiakkaan päivä on mennyt.

Sen sijaan asiakkaan puolison tai muiden läheisten tietoja ei Räsäsen mukaan saa kirjoittaa, koska tietosuojalaki velvoittaa, että potilastietoihin kirjoitetaan vain asiakkaan tiedot. Poikkeus vahvistaa säännön myös tässä asiassa.

– Jos hoitajalla herää huoli asiakkaan hyvinvoinnista liittyen pariskunnan yhteiseen elämään, sen saa kirjata esimerkiksi asiakkaan kertomana. Tällöinkin tulee muistaa käyttää asiakkaasta sanaa asiakas, häntä ei saa puhutella nimellä.

Tarkasti ja huolellisesti

Kirjaamisissa kannattaa käyttää tarkkoja kuvauksia ja tehdä huomioita. Räsänen suosittelee olemaan mieluummin liian tarkka kuin suurpiirteinen. Esimerkiksi merkintä Lääkkeet syöty ei kerro, ovatko lääkkeet tulleet syödyiksi asiakkaan toimesta vai jonkun muun. Myös asiakkaan mielentilasta kannattaa kirjata havaintoja.

– Jokaisella käynnillä tehdään asiakasarviointia asiakkaan hyvinvointiin ja elämään liittyen. Arvioivat kirjaukset kertovat asiakkaan voinnin ja toimintakyvyn muutoksesta. Niiden perusteella voidaan muuttuneisiin tilanteisiin puuttua nopeasti.

Räsäsen mukaan arvioivat kirjaukset tulevat tarpeeseen erityisesti silloin, kun tehdään väli- tai loppuarvioita tai kun asiakas siirtyy toiseen hoitoyksikköön saamaan tarvitsemaansa hoitoa.

– Jos hoitosuunnitelmaa muutetaan, entisiä kirjauksia ei saa poistaa, vaan ne pitää päättää. Asiakkaalla, asiakkaan omaisella tai edunvalvojalla on aina oltava tieto, jos suunnitelmaan tehdään muutoksia ja perustelut siitä, miksi muutos on tehty.

Lähde: Räsänen, A. 2021. Asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaaminen. Viitattu 6.4.2022.

Kirjoittaja: Maiju Korhonen, viestintäasiantuntija, Savonia-ammattikorkeakoulu, maiju.korhonen@savonia.fi